越长大越近视,手术矫正靠谱吗?

高山大学

作者|翟长斌  来源|高山大学(ID:gasadaxue)

国家卫健委《中国眼健康白皮书》中指出2018年全国儿童青少年总体近视率为53.6%。儿童青少年近视已成为中国视力损伤的主要原因。预防近视从娃娃抓起,那么,近视的原理你了解多少?如何预防近视?

矫正近视问题,戴框架眼镜、隐形眼镜是常见的方式,当然还有一部分人出于爱美、方便、工作等原因选择近视手术。

有不少人会疑惑:什么样的条件可以做近视手术?在极敏感的眼球上手术,安全性究竟如何?会有后遗症吗?全飞秒、SMART、ICL等不同的手术方式有什么区别,怎么选择?术后修复面临哪些问题?

关于近视的预防和矫正手术,你想知道的都在这里。

以下根据翟长斌老师2020年11月28日在高山大学、GMIC及腾讯公益基金会联合出品的“科学公益直播”的课程整理而成,经老师审核后公开发布。

授课老师:翟长斌,北京同仁医院眼科主任医师。

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眼睛常常被称为“心灵的窗户”。在科学上,这是有一定道理的。 

据统计,在所有知觉当中,人有70-80%的日常信息是通过视觉获得。我们阅读文本的速度可以达到每分钟数百字,而聆听语音往往没有这么快。少了一双雪亮的明眸,学习不免受到一些限制。

视力概念

根据眼科学定义,5米外的平行光线,在眼球完全放松的情况下,经过屈光系统的折射,可能产生四种焦点,对应四种视力概念,如下图所示:

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通常我们说的近视眼是由于眼球(眼轴)太长或角膜屈光力太强所致。而远视眼则是由于眼球(眼轴)太短,或角膜屈光力太弱所致。

当然,我们的眼球可以通过收缩和舒张睫状肌改变晶状体的弯曲度,调节焦点的前后位置,从而看清不同远近的事物。

散光眼是由于角膜或晶状体各个方向屈光力不均所致。其中,散光眼又分为规则散光与不规则散光。

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Normal Vision 正视,Nearsighted 近视

Farsighted 远视,Astigmatic 散光

近视问题的现状

中国的近视问题不容小觑。

全球范围内,亚太地区的高收入国家平均近视率最高53.4%,其次是东亚国家51.6%;而在中国,城市的青少年近视率已高达67%。根据一份北京市学生视力调查,高中毕业生近视率甚至达到了80%以上。

从2001-2017年,全国学生的近视率呈现全面的攀升趋势。

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近年来,致盲性疾病已经从感染性疾病(如角膜炎),转为了青光眼、糖尿病和高度近视眼。因此,普及眼科知识,了解并预防眼科疾病,势在必行。

近视的起因

近视的原因很多,总的来说,可以分成两大类。

首先是先天遗传因素。如果父母双方都高度近视,孩子同样高度近视的几率比别人高。 

其次是后天环境因素——长时间大量看近处也容易造成近视。这样的环境大体源自于三点:城市化发展让更多的孩子长期待在室内;电子产品的使用频率和时长的增加;大量学龄前才艺班课程使孩子们频繁用眼。

另外,在生长发育的过程中,孩子的眼球体积会随之而增长,近视也是无法完全避免的。

刚出生的时候,婴儿的眼球并未完全发育,比较短,处于高度远视状态。到三岁左右,孩子视力发展到0.5-0.8,直到五六岁眼球体积才逐渐接近成人,视力约为0.8~1.0。根据科学家的调研,约65%的孩子存在0-100度的远视眼。

随着继续发育和长高,眼球体积继续增长,孩子往往会开始近视或近视逐渐加深,直到高中毕业才逐渐稳定下来。除非我们不让孩子学习和长高,否则很难避免孩子出现近视的问题。

可见,近视是一个防不胜防的问题。

近视的预防

尽管先天基因、自然发育规律无法违逆,大环境也未见得可以改变,但我们依然能采取一些力所能及的手段来降低近视发生的概率。

减少近距离用眼的情况、频率和时长

每学习45分钟就让眼球放松休息15分钟。眺望远方或做眼保健操,都能在一定程度上缓解眼部疲劳,进而减缓近视发展。

建议五岁以下的儿童尽量不接触电子屏幕,5岁以上每次接触不超过20分钟,上学之后每次不超过半小时,一天的使用频率控制在三次以内。

近距离用眼的场合,尽量改善视觉环境

比如采取标准化的照明:黑板不反光,桌面照明不低于100Lx;使用符合人体工学的桌椅:眼睛与桌面保持30cm,至少不小于23cm;避免不良的用眼姿势,如躺着看书、走路看书、晃动中看书等等。

此外,要注意锻炼身体,多参加户外活动,每周不少于10小时;饮食上注意营养均衡,多补充蛋白质、钙质、磷质。

近视防控是一件异常复杂的事情,牵扯到生活的方方面面,但整体而言就是一个原则:科学用眼,让眼睛得到充分的休息和营养。做好防控以后,也要定期检查学生视力,及时发现问题。

近视的矫正

一旦发现视力问题,应该先到正规的眼科进行检查和散瞳验光,了解自己准确的视力度数,再考虑下一步的矫正。

得了近视不可怕,该矫正的时候必须矫正。尤其青少年调节力强,如果始终看不清楚,眼球会疯狂生长,加剧近视的度数。

眼镜矫正

最简单的矫正方法是戴眼镜。近视镜片是通过周边厚而中央薄的光学结构,补偿眼睛过高的屈光能力,让焦点重新落到视网膜上。

1、框架眼镜

在各种眼镜当中,框架眼镜是最简单、最实惠、最普遍的选择。适用大多数屈光不正的患者,没有年龄限制,也便于携带,而且费用低廉。特别是孩子在初高中的近视度数可能每年增长,眼镜需要频繁更换。

当然,它也有它的限制。比如在剧烈运动中容易脱落;遇到较大温差时镜片容易产生雾气。另外,高度数的镜片边缘处物体会呈现一定程度的变形。 

2、角膜接触镜(软性):隐形眼镜

如果有特殊场合需要摘掉框架眼镜,可以考虑软性角膜接触镜,即俗称的隐形眼镜。它轻薄舒适,能直接贴在眼球上,而且部分镜片还可以改变虹膜颜色、放大眼瞳,有美瞳效果,受到时下青少年的喜爱。

但缺点是与角膜有直接的接触,所以对卫生护理的要求高;如果护理不当,容易引起感染。另外,长时间配戴容易造成角膜缺氧,内皮细胞减少及新生血管增生。

3、角膜接触镜(硬性)

除了软性角膜接触镜,我们还有硬性角膜接触镜。

比如RGP,主要用于临床控制近视发展和圆锥角膜,但舒适性较差,需要长时间适应,早期佩戴的时候感觉磨眼睛。对绝大多数的孩子而言,我们并不推荐。

另外还有一种硬性角膜接触镜,叫角膜塑形镜,俗称OK镜。它采用特殊的逆几何形态的设计,通过把角膜压平,改变角膜的弯曲度和眼轴的长度,进而调整好眼球的屈光机制。一般在睡觉时佩戴,长期佩戴后,即使不戴框架眼镜也能把东西看清楚。

然而,这个效果是可逆的。一旦停戴,近视度数会回弹,所以不能作为近视的根本治疗方案。

值得一提的是,OK镜属于最高级别的三类医疗机械(跟心脏瓣膜同级),受重点监管,拥有严格的验配要求。据国家药监局规定,OK镜只有8岁以上的儿童才能佩戴,而且必须在具备相应硬件设施的医疗机构,由符合眼科资质的医生给孩子佩戴。

如果想佩戴OK镜,一定要找正规眼科。验配的时候,一定要跟验光师认真学习镜片如何保存、清洗、佩戴等护理步骤。另外,一定要定期随访、复查,并按指示定期更换镜片。

临床中,有不少未遵从医嘱,没有进行定期复查的孩子发生角膜炎,在角膜上留下了白斑,影响了光线进入眼球的透明度,也就影响了孩子的视力。

手术矫正

高中毕业以后,如果有参军、航空、航海、军事等特殊专业需要,框架和隐形眼镜都不适用,近视也可以通过屈光手术矫正。

它的根本原理,基本上就是把近视镜片“周边厚而中央薄”的规律搬到眼球上,让眼球的中央相对变薄。不过严格来说,屈光手术碰的只是眼球最外层的角膜。如果把眼球想象成一个球,屈光手术只是在球皮上做形态变化,没有碰球胆,眼球的解剖构造依旧保持着完整。

为什么在角膜上进行矫正?前面提到,近视的发生,要么因为眼轴过长,要么因为角膜屈光力太高。

角膜的屈光力为+43D,占了眼球总屈光力+58D的74%;换句话说,眼球之所以能聚焦,角膜扮演着主导角色。在角膜上做13微米的改变,就可以降低100度。相比之下,眼轴则比较难处理,而且每缩短1000微米的眼轴长度,仅降低300度。

屈光手术主要分为两大类:

1、激光手术

激光手术主要是利用准分子激光或飞秒激光,改变角膜的厚薄结构。

其中,一些手术针对角膜表层,比如准分子激光角膜切削术(PRK、T-PRK)、准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK);一些也深入角膜基质,像是准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)、全飞秒激光微小切口透镜切除术(SMILE)。

下面我将对不同的激光手术进行简单的介绍。

T-PRK,是在给角膜泡盐水之后,直接在表层打激光,然后敷上一个绷带镜。

PRK示意视频

这个手术简单快捷,但是术后比较疼痛,视力恢复也比较慢。同时,如果是瘢痕体质,可能会出现角膜混浊,对患者视觉质量反而造成很大的影响。

后来,医学进一步研制出LASIK和LASEK手段,不直接在表层打激光,而是先在角膜表层切出一个角膜瓣,把角膜瓣掀起来,接着对角膜进行激光,最后再将角膜瓣复位。

LASEK与LASIK的主要不同之处在于瓣的不同:LASEK的上皮瓣仅包含角膜上皮层,而LASIK的上皮瓣包含角膜上皮层、前弹力层及角膜浅基质层。

如此一来,保留了角膜结构的完整性,暴露的伤口仅仅是一条缝,术后恢复特别快,做完手术第二天视力就能恢复正常。而且疼痛少,用药时间短。

但它也有不足之处。在制作角膜瓣的时候,机械半层刀或飞秒激光容易出问题,手术后可能存在上皮植入,眼睛干涩或眩光、角膜瓣相关并发症等问题。 

由此,另一种全程不需要制作掀开式角膜瓣的激光手术也于2011年应运而生,就是SMILE,这也是目前最主流的屈光手术——用飞秒激光,在角膜基质里对两个深度不同的层间进行扫描和爆破,形塑一个基质透镜,最后通过一个2~4mm的微小切口取出。比如600度近视,在角膜基质中形塑并取出一个600度凹透镜后,角膜中央就能变薄而恢复正确的屈光程度。

SMILE切口非常小,术后康复快,而且由于不涉及角膜瓣,也不会造成角膜瓣并发症。同时,角膜神经切断少,干眼发生率低,整体对角膜生物力学的影响更小。

不过,SMILE并不适于度数过低和过高,以及角膜过薄的屈光不正患者。

整体而言,根据美国2015年的一份大规模调查,95%的人术后对角膜激光手术满意。而在中国,自飞秒激光面世,98%患者也表示对手术感到满意。这也说明目前激光手术已经具备了很高的安全和有效性。

2、晶体手术

另一种屈光手术叫晶体手术,主要以眼内镜片植入术(ICL)为主。这相当于把眼镜片(晶体)缩小到毫米级别,然后把它折叠放进眼睛里。这是非常新的一个技术,目前也在临床上取得了不错的效果。

但它终究是一个眼内手术,可能会发生出血感染或晶体排斥等问题,并发症稍微比角膜屈光手术多一些。所以尽管晶体技术的安全性、稳定性以及跟眼球的相容性已经越来越好,但本着最有效、最安全的手术原则,它主要针对角膜过薄或近视过高,无法进行激光手术的患者。

手术的选择,并不是简单遵照患者的意愿,而是依据患者的临床检查结果以及本身职业、年龄、工作习惯、经济状况等因素进行综合评估。

最适合患者的手术,才是最好的手术。

结语

总的来说,孩子刚近视,选择常规的框架眼镜足矣。如果想控制近视进展,可以用渐进多焦的镜片,或是角膜塑形镜。如果有特殊需求,才再考虑手术。

视力问题,要按部就班,不要一上来就拿高射炮打蚊子。能预防,就不要治疗;能简单解决,就不要复杂;能不做手术,就不要做手术。

观众提问

Q

术后炫光,会随着时间的推移慢慢恢复吗?

翟长斌:会的。刚做完手术,除了眼干,夜间出门的时候,灯光可能会显得比手术前要花,光圈比较大。在伤口早期愈合的过程中,炫光可能会轻度加重,但术后半年到一年的时间会恢复至正常。

顺便科普一下:我们每个人先天都有不同程度的炫光。晚上的星光或灯光,理论上只是一个光点,但我们往往会在光的周边看到一个彩虹或放射状的尾巴,这尾巴实际上是高阶像差的一种体现,也就是炫光。只是没有手术前后的对比,大家可能认为星星天生就这个样子,没想到是炫光。

Q

如今,AI在医疗领域的应用愈加广泛,AI在眼科是否也扮演着什么角色?

翟长斌:目前,AI参与了屈光手术的流程设计,协助我们将度数把控得越来越精准,同时也给患者模拟了手术的过程展示。另外,在大批量人群的近视防控上,我们也采用了AI的大数据统计。 

至于手术过程本身能不能由机械臂协助,目前而言,机械装置还达不到手术要求的10-15微米精度。 

编者按:本文转载自微信公众号:高山大学(ID:gasadaxue),作者:翟长斌

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