医保个人账户改革，每月入账少了

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作者|张羽岐 来源|时代财经APP(ID：tf-app)

自2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，地方正处在改革过渡期。今年1月起，武汉、四川、黑龙江、西安等多地正式实施医保新政，引发社会热议。

在推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的过程中，个人利益是否因改革而受损、门诊就医是否便利、定点药店如何购药等一系列问题牵动着公众敏感的神经。

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，2月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》），明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

“从患者的获得感入手，让患者感知到改革之后关心与便利同在，这样既能保住大病，也能促进患者及时就医。”中国医院协会民营医院管理分会副秘书长徐宏峰对时代财经表示。

一

医保个账改革落地进行时

1998年，为刺激个人缴纳医保费用的积极性，并平稳从劳保医疗和公费医疗过渡到城镇职工基本医疗保险制度中，医保个人帐户应运而生。在公司缴费与个人缴费的基础上，根据统筹地区的个人账户支付范围和职工年龄每月返还给个人一定比例的资金，形成个人帐户。

20多年来，个人账户犹如“储蓄卡”，购药、购保健品或者储钱等，这张卡皆发挥作用。

个人账户予公众以便利，但同时暴露另一问题，即社会医疗保险制度是否能实现真正意义上的保障就医。多位受访的医药、医保领域专家对时代财经表示，尽管与商业保险不同，但国家医疗保险本质上也是一种保险，它的功效是治大病、保意外，将医疗基金用于最需要的疾病上，将趴在部分账户上的资金得以合理利用，才是保险的逻辑。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，指出要增强门诊共济保障功能，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

在职职工个人账户原本由两部分构成，一部分是职工本人缴纳月工资的2%，另一部分是用人单位缴纳医保费的30%（约等于职工工资总额的2%）。改革之后，仅留存个人缴纳的2%，另一半资金划入统筹账户。退休人员个人账户资金由统筹基金定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施个账改革当年基本养老金平均水平的2%左右。通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

根据2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，截至当年年底，我国职工基本医疗保险的参保人数达3.54亿人。而按照规划，各省须在2021年12月底前出台实施办法，具体到地市统筹区层面，可设置3年左右过渡期。

目前，江苏、黑龙江、江西、湖北等多地正陆续启动职工医保个人账户改革，各地方案亦有差异。

以武汉为例。2022年底《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》公布，细则指出，在职职工个人账户中，单位缴纳基本医疗保险费用将全部计入统筹基金，退休人员则按照本市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。也就是说，在个账改革之后，部分民众个人账面上的钱趋于减少，但总统筹基金灵活度增加，或能够发挥保险的真正作用。

“事实上，职工医保筹资瓶颈已存在多年，就筹资机制本身而言，不可能跳跃式发展。而职工医保个账改革正是做大存量改革，为筹资的增量改革缓解压力。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明对时代财经表示。

二

药店纳入门诊统筹

钱袋子越充足，意味着相应的责任越大。一方面，统筹基金合理应用后，门诊发挥的功能变得越大，如何将便民落到实处成为医院门诊需要考虑的问题；另一方面，药店纳入门诊统筹基金医保支付范围，则意味着消费者可以在药店购买相应药品，那么在此情况下，如何不重复个人账户使用时的滥用问题成为关键。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚曾对媒体表示，职工医保个人账户在实际应用场景中缺乏社会互济性，而个人账户在门诊保障方面又具有局限性，则会演变为参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。这一时刻，门诊共济制度发挥作用，而这一原则的本质就是“大数法则”，钱往一起放，疾病风险也共同抵抗。

“尽管个账改革与门诊统筹共济政策相互衔接，但在两者分步骤执行时必然有延迟，只有后续动力跟上才能将改革持续进行下去。”仲崇明对时代财经分析道。

2月13日、14日，湖北省陆续公布个账改革之后的相应补充政策。2月13日，湖北省医疗保障局，湖北省卫生健康委员会发布《关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知》，明确将扩充门诊统筹定点医药机构结算范围。同一时间，武汉市医保局亦陆续发布职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店扩容名单。

截至2月14日，武汉市在前期已经公布的544家门诊统筹定点医疗机构和29家定点零售药店试点的基础上，新增了138家社区卫生服务站、5094家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，并接入武汉职工门诊统筹HIS系统（医疗信息系统），以此便利民众购药。

时代财经以消费者身份致电武汉市医保局询问门诊共济制度推进情况，武汉市医保局相关负责人回应称，“部分定点药店纳入门诊统筹后，患者可用门诊统筹基金在就近药店购买药品。目前纳入的定点门诊统筹药店主要以连锁药店为主，后续符合要求的其他药店也会逐渐纳入，以便利民众。”

地区门诊统筹定点零售药店的增设，在利好药店的同时，也意味着药店管理能力与水平需相应提高。

“但于患者而言，医院处方进一步流转，患者的购药需求也进一步被满足。”中国医药物资协会DTP委员会秘书长、北京钥云科技有限公司总经理张小平对时代财经表示。

上述《通知》也明确，定点药店可开长期处方。“在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。”

门诊共济制度实施之后，各定点医疗机构也需要更进一步拥抱医保变革。

“医院需在服务意识和服务观念上转变，从流程上优化患者就医，才能与个账改革良好衔接。”医改研究专家徐毓才对时代财经分析道，全科门诊、便民门诊、周末门诊、夜间门诊等的增设是优化流程的重要一环。当个人账户部分资金纳入统筹账户，患者去医疗机构看病的概率大大增加，在这种情况下，医院的服务急需到位，如门诊手术，一些体表肿瘤等小手术能够在门诊换药或治疗则大大节约患者时间；各类型便民门诊则满足患者购药、换药、康复治疗等需求。

徐宏峰也告诉时代财经，便民服务做得好，对医院也有益处。从医院端来讲，尽管创收并非医院平稳运行的终极目的，但保证经营的收支成本平衡，即便不求盈余，但也不能亏损。

因此，各个地方的定点医院机构对此也积极应对。

武汉市医保部门负责人就职工基本医疗保险门诊共济便民惠民配套措施答问时就表示，武汉市门诊统筹定点医疗机构已开设便民门诊，并免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费中的个人支付部分，同时，慢病患者可开具最长3个月的长期处方，便利群众。

据长江日报大武汉客户端从武汉市医保局了解到，2月1日，武汉市实施职工普通医保门诊统筹首日，全市544家门诊统筹定点医疗机构共发生普通门诊就医共3.62万人次，享受统筹待遇7594人次。

编者按：本文转载自微信公众号：时代财经APP(ID：tf-app)，作者：张羽岐