钟南山说血必净好算证据吗

编者按：本文转载自微信公众号：棒棒医生，作者：余向东

有医生拿这个截图给我看。

大名如雷震耳的钟南山院士说了，血必净可以显著改善重症社区获得性肺炎的PSI、死亡率、呼吸机使用时间和ICU住院天数。

所以呢，血必净对于重症肺炎、脓毒症等应当属于合理用药吧。

这事缘起于几个月前我在集团大会上的两次合理用药案例分析和点评。我批评了两种情况：个别科室脓毒症的过度诊断和部分科室血必净的过度或不合理使用。第二次后情况已经有了明显的改善，过度诊断很少了，血必净的用量也明显下降了。

但是，自然有临床医生是不服气的。这个可能某个学术会议上专家大咖权威的意见就成了反驳的一个有力“证据”。

但对我而言，权威的意见早已没有了威慑的力量。说白一点，权威的话和普通医生的临床经验对我是一样的，不成其为医学证据。钟南山也曾经说过板蓝根对流感有效，他的话就像风（文雅一点）一样，吹过无痕。不仅我，中国官方最新流感指南中，尽管也不得不推荐了银翘散、桑菊饮、清开灵、莲花清瘟等中药，却不提钟南山的板蓝根。

那么，血必净呢？

我们先来学习一下最新的《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》，这是一份尊崇循证原则的指南。

指南指出：“脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过1/4，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍”。

这么严重的疾病，全世界任何有可能降低其病死率改善其预后的药物和方法都不会被指南遗漏。

所以，为确保野无遗贤，指南检索了1993-2018年间MEDLINE、EMBARSE和ChochraneLibrary、万方、中国知网、维普等综合数据库中与脓毒症/脓毒性休克临床疗效相关全部文献。其中包括13种中药的895篇文献，它们是：参附注射液186篇、血必净注射液472篇、参麦注射液、生脉注射液、醒脑静注射液、丹参注射液、参芪扶正注射液、黄芪注射液、痰热清注射液、安宫牛黄丸、清开灵注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液等其他中药共237篇。血必净遥遥领先，不愧是中国重症医学的大杀器。

综合分析了全世界所有的符合Jadad评分≥3分的具有最低质量水准的文献，最后，指南给出了36条推荐建议，简单列如下，再学习一下：

1、对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）。

2、脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3h内输注至少30mL/kg的晶体溶液进行初始复苏；完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用。

3、建议使用动态指标预测液体反应性。

4、对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐以MAP65mmHg作为初始复苏目标；对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复苏，将乳酸恢复至正常水平。

5、初始液体复苏及随后的容量替代治疗中，推荐使用晶体液。

6、不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗。

7、在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要大量的晶体溶液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。

8、推荐只有在患者血红蛋白降至＜7.0g/dl且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞。

9、对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆（弱推荐，极低证据质量）。

10、对于血小板计数＜10000/mm3(10×109/L）且无明显出血征象，或 ＜20000/mm3(10×10 9/L）同时存在高出血风险的患者，建议预防性输注血小板。对存在活动性出血或需进行手术或有创操作的患者，血小板计数需要达到 ≥50000/mm3(10×10 9/L）（弱推荐，极低证据质量）。

11、推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，最佳在1h内，延迟不超过3h。

12、对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性使用可能覆盖所有病原体的抗菌药物。对于脓毒性休克早期处理，推荐经验性联合使用抗菌药物，对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒细胞减少的患者，不推荐常规联合使用抗菌药物。

13、在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗。

14、在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗菌药物的剂量优化策略应基于目前公认的药效学/药动学原则及药物的特性.

15、建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为7-10d；对于脓毒性休克，如果初始应用联合治疗后临床症状改善或感染缓解，推荐降阶梯，停止联合治疗。

16、建议以测定降钙素原水平为辅助手段指导脓毒症患者抗菌药物疗程。

17、推荐对可能有特定感染源的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取适当的控制措施。

18、推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药；对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物。

19、建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素以达到目标MAP或降低去甲肾上腺素的用量。对于脓毒性休克患者，推荐在血管活性药物使用的基础上加用参附注射液以增加提升血压的效果、稳定血压和减少血管活性药物用量。

20、不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。

21、经过充分的液体复苏以及使用血管活性药物后，如果仍持续低灌注，建议使用多巴酚丁胺。

22、建议所有需要血管活性药物的患者置入动脉导管进行连续性血压测定。

23、对于脓毒性休克患者，在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍不稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（弱推荐，低证据质量）。

24、不推荐使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克。

25、对于脓毒症合并急性肾损伤患者(AKI)，如需行RRT，CRRT和间歇性RRT均可。对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用CRRT。

26、对于脓毒症合并AKI的患者，如果仅有肌酐升高或少尿而无其他透析指征时，不建议进行RRT。

27、对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者进行机械通气时推荐设定潮气量为6ml/kg。推荐设定平台压上限为30cmH2O。对脓毒症导致的中到重度ARDS患者，建议使用较高的PEEP。

28、推荐对成人脓毒症导致PaO2/FiO2＜150mmHg的ARDS患者使用俯卧位通气，不推荐使用高频振荡通气（HFOV）。

29、建议使用神经肌肉阻滞剂（NMBAs）的时间≤48h。

30、对于脓毒症导致的ARDS，如无组织低灌注证据，推荐使用限制性液体治疗策略。

31、对于脓毒症导致的 ARDS，如果无支气管痉挛，不推荐使用β-2受体激动剂。

32、对于脓毒症导致的ARDS，不推荐常规使用肺动脉置管。

33、对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机时，推荐使用脱机方案。脓毒症患者计划脱机前，推荐进行自主呼吸试验。

34、对于需要机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标。

35、对于ICU脓毒症患者，推荐采用程序化血糖管理方案，推荐每1-2h监测一次血糖，连续两次测定血糖＞10mmol/L时启用胰岛素治疗，目标血糖为≤10mmol/L，血糖水平及胰岛素用量稳定后每4h监测一次。建议对有动脉置管的患者采集动脉血测定血糖。

36、对于脓毒症及脓毒性休克患者，如果存在消化道出血危险因素，推荐进行应激性溃疡的预防。

以上36条请反复读三遍。

我们可以看到，尽管血必净被检索出有最多的472篇研究文献，尽管连“弱推荐，极低证据质量”的都有好几条入选，却仍然看不到指南一字提及血必净。可见，它是真的没有用处啊！想文化自信一下都不行！毕竟生命大于文化！制定这个指南的专家们真的很有良心！（原谅我连用四个感叹号）

当然，我们的医生有了这36条基于严格证据的措施还嫌不足，非要用血必净才放心，也是医者仁心吧。其支持传统医学民族药物的拳拳之心，天日可表；有钟南山的权威表态，学术自信也无可非议；而CFDA的批准，更法理无碍。余何人哉，尚絮絮何为！

好吧，南山院士说的是重症肺炎。我们也学习一下最新的中国肺炎指南，以及最新的教科书，□□□□□□（此处略去3000字），也看不到一字提及血必净啊。如果血必净对重症肺炎竟然有这么好的疗效，可以降低病死率、改善PSI、缩短呼吸机使用时间和ICU住院天数，而这些权威文件竟然都一致视若不见，那简直是对人民的犯罪啊！严重支持大家去举报中华医学会呼吸分会和《内科学》编写委员会！（毕竟很多事情只有举报才能解决）

是不是这仅仅是钟南山自己的研究结论呢？我检索了一下知网（毕竟我还是知道知网的），没有看到钟南山的相关论文。

那善良的推测，只有一种可能了，钟南山的重大研究结果还没有发表论文。意味着还没有得到同行评价，没有得到学术公认，只是一家之言而已。

医学发展到今天，一家之言也可以算是证据么？

在中国，是可以的吧，看这“一家”是谁了，比如钟南山。

所以我，也管不了这些了。

管好自己总还是可以的。